ペンタスの会への問い合わせ

[入会案内]
入会申し込み:
ペンタスの会へ入会をご希望される方は、以下の案内に沿って、お手続きをお願いします。

まず、「規約」「よくある問合せ」をよくお読みください。入会申請をされた時点で、内容について同意頂けたものと致します。
会則・第15条にあるように、意思表示をし、正会員会費 (年会費3000 円)、賛同会員会費:一口1000 円を以下の会費振込先へ入金頂いた時点で入会となります。

 【お振込先】 
  1) ゆうちょ銀行口座への振込
   ・ゆうちょ銀行から振込む場合
   
 ゆうちょ銀行 総合口座 記号:10140 口座番号 45682611 口座名義: ペンタスノカイ
  
・他金融機関から振込む場合
    
ゆうちょ銀行、店名:0ー八(ゼロイチハチ)支店、店番:018
            預金種目:普通預金、口座番号 4568261、
口座名義:ペンタスノカイ

 
 2) 振替払込の場合(窓口で青い払込取扱票をご請求の上、下記までお振り込み願います)
    口座番号 00120-6-420273 加入者名:ペンタスの会

・ 年会費の年度有効期間は、4月1日から翌年3月31日までです。 
  規約に基づき、年度途中で入会されても(例:3月31日入会でも)、同じ年の4月1日以降は、次年度分として年会費の納入が必要になりますので、ご注意願います

「正会員」は患者本人若しくは未入会の患者の代理人に限り、その他患者会に対してご協力頂いた方は「賛同会員」としてお願い致します。
お振込み後、郵送かこのホームページの入会申し込みフォームにて必要事項をご記入の上、ご連絡下さい。 追ってこちらから連絡致します。


 【ホームページからのお申し込み(ここをクリック) 
 ====== 以下の事項を記載してください ======
 ■お名前(必須)  フリガナ(必須)
 ■郵便番号(必須)  ご住所(必須)  電話番号(必須)
 ■メールアドレス(必須。 会から連絡できるメルアドを入力願います。 携帯メールでもかまいません。)
 ■性別(必須) 生年月日 西暦(必須)
 ■発症時年月日 西暦
 ■通院/入院されている医療機関・診療科名
 ■疾患名 皮膚筋炎 多発性筋炎 間質性肺炎 その他(疾患名)
 ■入会が患者本人でない場合 患者との関係(必須)
 ■会費、ご寄付振込先銀行 (振り込みされる場合、確認の為、必須です。)
  ゆうちょ銀行  振替払込  会員登録変更又は退会の為、該当しない  いずれかを記載してください
  振込み金額(必須) (会員年会費 \3,000, 賛同会員 一口 \1,000)
  会員登録変更又は退会申請の方は「\0」と記入してください。
  振込み人名義(必須)  振込み日(必須)
 ■会からのメールによるお知らせ(必須)
  希望する  希望しない   いずれかを記載してください
  *ご寄付のみの方も、選択願います。 退会された場合は、事務局にて確認後、配信を停止します。 
 ■他の会員からのあなたとの相談希望があった場合、ご連絡先をお教えしてよいですか?
  教えてもよい 教えたくない   いずれかを記載してください
  *同じ症状でお悩みの方同士のつながりの場を広げる為の質問です。 個人情報は、厳格に管理いたします。 
 ■他、入会や今回のお申し込み内容に関してのメッセージ、お問合せなどがあれば、以下にご記入ください。
   賛同会員やご寄付、退会希望の場合は、事由などをご記入いただければ幸いです。

【郵送でのお申し込み、交流会、医療講演会場等でお申込みくださる場合:】 
以下の郵送用フォームをダウンロード頂き、必要事項を記入の上、以下の住所までご郵送くださるか、会場の受付にお渡しください。(郵便代は、入会希望者負担となります。 宅急便、メール便は受け取れません) 

郵送先
〒221-0835 横浜市神奈川区鶴屋町2-24-2 かながわ県民センター12階 メールボックス4 
  かながわボランティアセンター気付 ペンタスの会 宛

  → ・郵送の場合、確認のご連絡まで、一月程度お時間を頂く場合があります。
     ・必須事項は、必ずご記入願います。
      入金があってもこちらから連絡確認が出来ないと、会員登録できない場合があります。

郵送用フォーム
  ★★ 郵送入会申請 「郵送用フォーム」のダウンロードは、以下をクリック。★★
   ★ マイクロソフトワード版  ← クリック 
   
★ アクロバット PDF版   ← クリック


入会申請を確実に承る為にも、出来るだけ、ホームページからの入会・会員情報変更メールフォームでのお申し込みをお願いします。

お電話でご連絡による入会は当面の間中止させていただきます。